控制性降压在麻醉中的应用(曾洪波)教学讲义

来源:公文书信 发布时间:2020-08-06 21:33:34 点击:
控制性降压在麻醉中的应用,,Controlled Hypotention Induced Hypotention Deliberated Hypotention,2,目的要求 1、了解控制性降压的含义和理论基础及 其对主要器官血流的影响。

2、了解控制性降压的适应症和禁忌症、 实施方法。

3、掌握控制性降压的并发症及防治,3,含义指在全麻手术期间,在保证重要脏器氧供情况下,采用降压药物与技术等方法,人为地将平均动脉血压减至5065mmHg6.678.67kp,使术野出血量随血压降低而减少,不致有重要器官的缺血缺氧性损害,终止降压后血压可迅速回复至正常水平,不产生永久性器官损害。,4,控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法,6,围术期行控制性降压的目的 减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加,7,一、控制性降压的理论基础 1、机体维持血压的主要因素 心排血量(CO) 外周血管阻力(TSVR) 血容量 血液粘滞度 血管壁弹性,8,,2、人体血管分为动脉血管(阻力血管) 静脉血管(容量血管) 毛细血管 正常血管系统中压力最高的是动脉系统, 静脉系统中的压力低。,9,,3、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐 的降低,但在大动脉中变化很小,到小 动脉段开始明显下降,到毛细血管动脉 之前平均动脉压降至32mmHg。,10,4、理论上讲,只要保证在毛细血管前 动脉的平均压力在32mmHg以上, 就可保证组织的血流灌注,不会造 成组织缺血。,11,,5、从动物实验到临床都证实,只要平均 动脉压维持在5065mmHg范围之内 就可以保证毛细血管前动脉的压力保 持正常,组织器官就不会缺氧。,12,机体在相对稳定情况下 平均动脉压(MAP)CO TSVR,13,6、POSEUILLE公式 组织灌流量,л平均动脉压(血管半径)4,8 血液粘滞度血管长度,14,二、控制性降压对重要器官的影响,15,1、脑 脑是机体代谢最高的器官,脑组织 重量占机体重量的2,但氧耗量为 机体的2520,血流量占心输出量 13。,16,脑的组织灌注有较强的自主调节 功能,MAP波动50150mmHg范 围内,脑组织血流供应均能维持 正常。,17,在控制性降压过程中,脑组织灌注 的安全低限为平均动脉压50mmHg,18,在临床上,我们要求控制性降压的 安全低限为60mmHg,所以血容量 充足条件下,控制性降压不会对脑 组织灌注带来影响。,19,脑血流量 (MAP-颅内压)/脑血管阻力 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍 时,颅内压增高,脑组织的灌注压低限发 生改变,控制性降压时容易发生脑缺血。,20,高血压或脑血管病变的患者,脑组织灌 注的自动调节功能障碍,在控制性降压 时很容易发生脑组织缺血。,21,2、心脏 正常心脏的冠状循环也有高度的压力- 流量自身调节机制 除此之外,冠状循环尚有非常灵敏的代 谢调节机制,22,,由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期,舒张压对心肌的供血有十分重要 意义,舒张压不低于40mmHg的条件 下,心肌一般不会发生缺血。,23,冠心病患者,冠状血管的舒张储备差, 难以进行自身的调节,心肌的血流灌注 主要依赖灌注压的改变,故心肌缺血患 者不宜进行控制性降压,24,控制性降压期间的监测十分重要,ECG 的改变首先是P波低平,然后可能会出现 ST段的改变(可以升高,也可以降低) 再后可以出现T波的低平双向、倒置直至 病理Q波的出现,均代表不同程度的心肌 缺血性改变.,25,肾脏也存在血流自身调节功能,主要对 收缩压敏感,收缩压在80180mmHg 范围内,肾血流可持恒定,收缩压下降 至70mmHg时,肾小球的滤过率将不能 维持,泌尿功能可能暂停。,3、肾脏,26,用血管扩张药行控制性降压时,肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害,但不管怎样,保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要,所以,尿量的 监测是很重要的(50ml/h)。,27,4、内脏循环,肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限,门静脉循环无调节功能,控制性降压易发生肝脏血流灌注不足,应尽力维护CO。

胃肠道血管的调节能力更差,低血压易产生内脏低灌流,手术刺激可使内脏血管收缩。

异氟烷能更好维护胃肠道血流与氧供。,28,5、眼,MAP 眼内压 视力模糊、失明 注意眼的正确体位血流量及眼压,,,,,29,6、皮肤和肌肉,MAP 皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压,,,,,30,第三节 控制性降压的适应症 和禁忌症,31,,1、血供丰富区域的手术头颈、盆腔 2、血管手术主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术癌症根治、 髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。,一、控制性降压的适应症,32,4、显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术 整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。

5、麻醉期间血压、颅内压过度 严重不良后果 6、大量输血有困难、有输血禁忌症 7、宗教信仰拒绝输血,,,33,二、控制形降压的禁忌症,1、重要脏器实质性病变,严重呼吸功能不全,心、 肾、肝功能不全。

2、血管病变,脑血管病,严重高血压、动脉硬化、 外周血管性跛行及器官灌注不良。

3、低血容量和严重贫血。,34,4、麻醉医生对该技术不熟悉为 绝对禁忌 5、有明显机体、器官、组织氧运输降低者, 应权衡利弊酌情使用。,35,第四节 控制性降压的并发症,并发症只有0.055,死亡与麻醉和低血压有关 非致命并发症为3.3,通常与神经系统有关,36,常见并发症 1、脑栓塞与脑缺氧 2、冠脉供血不足,心梗,心衰,心跳骤停 3、肾功能不全,无尿,少尿 4、血管栓塞(各部位) 5、降压后反应性出血,手术部位出血 6、持续性低血压,休克 7、嗜睡、苏醒延迟,37,并发症和死亡与降压适应症选择欠 妥,与降压技术掌握、管理不当有密 切关系。

如降压过急,药量过多,血容量不 足,对病人术前潜在危险性因素缺乏 应有了解。,38,防治 严格控制降压的适应症 掌握安全的降压范围 严密监测,细致管理,39,第五节 常用控制性降压药物与方法,40,一、血管扩张药降压,㈠ 硝普钠(Sodium nitroprusside) 硝普钠是强效的动、静脉扩张药,可使动、静脉血管平滑肌松弛,产生明显的降 压作用,同时肺动脉右心房压也降低(动、静脉的扩张效能基本相同) 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用, 对心肌也无不良的影响 对心肌收缩力无影响,每搏输出量不变,但心率 、CO 。

首选降压快,血压恢复迅速、可控性好,,,41,,,反跳性血压升高 耐药现象 氰化物蓄积中毒 心动过速,42,使用方法 3体重(kg) 硝普钠的总量,,稀释到50ml糖水或盐水中,,15ml/h15μg.kg.min-1,,微量泵注入,43,44,,,起效时间12min,46 min可将血压降到预定值,停药5min可恢复血压正常值。

注意事项 ①水溶液极不稳定,应避光 ② 肝肾功能障碍者不宜使用,以免氰化物中毒 ③用量大于5μg / kg.min者,应监测血气,以免 代酸,45,,2、硝酸甘油 直接扩张静脉容量血管,SVR 起效较慢,作用时间长,停药后无反弹 反射性心动过速 无毒性代谢产物 给药方法与硝普钠相同,,46,,起效时间25min, 停药510min血压可恢复正常。

注意事项 ①长时间大剂量使用,可发生正铁血红蛋白症 ②扩张脑血管增加颅内压,颅高压者慎用 ③升高眼内压,青光眼不宜,47,3、钙通道阻滞药 不同程度动脉扩张,对静脉影响小 扩张外周血管、冠脉,不影响心肌收缩力 和CO,不产生心动过速。

抑制心肌肌力和房室传导,不宜单用 主要药物尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶,48,起效时间2min MAP ,停药15min血压恢复,亦有高血压反跳 常用于嗜铬细胞瘤手术降压,不用于降颅压,,49,4、 肾上腺素能受体阻滞药 酚妥拉明 对动静脉均有扩张作用,对小动脉更强 间接引起儿茶酚胺释放 心率 正性肌力作用 使外周血管阻力下降更强,适于急性心梗后心 功能不全。

引起心动过速,剂量过大 血压过低,,,,50,乌拉地尔(压宁定) 具有中枢和外周双重作用,阻滞外周使TSVR 扩张血管,使血压 ;
中枢有自限性降压作用,大剂量不产生过度低血压,适于诱导中度低血压(MAP70mHg) 用于嗜铬细胞瘤血压稳定,心率稳定,无反跳性高血压。

首次用量1015mg,持续2025min.,,,51,5、ATP 扩张外周血管(小动脉为主) 心脏后负荷降低,CO 冠脉和脑血流量,但对颅内压影响轻 降压效果与剂量和速度有关,适于短时间降压。

注意事项用量过大或速度过快 心动过缓, 严重 房室传导阻滞 单次0.43mg/kg, 持续滴注11.5m/(kg.min),,,,,52,6、艾司洛尔 选择性阻滞β1肾上腺素能受体 明显心肌抑制 用于短暂降压,53,㈡ 吸入麻醉药降压 1、异氟烷 扩张血管,降低SVR,降低血压 心肌抑制作用轻,CO影响小,利于组织灌注 降压快,恢复迅速,无反跳 短时降压,长时需与其他降压药复合,54,2、恩氟烷 不单用,与α-或α、β-受体阻滞剂合用 3、氟烷 对心肌抑制较强,CO降低 舒张血管平滑肌 与其他降压药合用,55,,控制性降压,扩张血管为主,适当控制CO为辅,,吸入全麻药 血管扩张药,,合用,56,第六节 控制性降压的监测与管理,㈠麻醉要求 多采用气管内插管全麻 麻醉平稳,全麻达一定深度 麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力 手术者配合,57,㈡ 失血量 精确估计 及时适量补充 保持静脉通道畅通,58,㈢ 降压幅度 不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准 根据患者具体情况,结合手术要求参考ECG,脉压,SPaO2、CVP等全面衡量,59,掌握安全的降压范围 MAP 5065mmHg, 必须降至50mmHg时,不能超过1530min 健康状况良好MAP6070mmHg 高血压、老年人区别对待 根据病人的基础血压而调整,一般降压幅 度不能超过基础值的3040,60,㈣ 手术体位 利于体位调节降压幅度和速度 ㈤ 通气与氧合 充分供氧 保持PaCO2在正常范围,61,㈥ 监测 有创连续血压监测 心电图(ECG) 尿量 CVP PaCO2 失血量 动脉血气 Hct,62,63,64,65,66,㈦ 停止降压 手术重要步骤结束后,逐步停止降压 血压回升原水平,彻底止血 防止反跳性高血压,㈧ 术后护理 体位性低血压,

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