中医体质辨识表对应症状

来源:教学反思 发布时间:2020-03-04 18:02:40 点击:
. 个人基本信息 尊敬的客户 感谢您进行中医体质辨识为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估,请您认真阅读下列提示 1. 请真实、准确地填写本表格。

2. 请用黑色或蓝色签字笔填写,或在□内打“√”。

3. 我们将对您的个人资料严格保密。

基本情况 姓 名 性别□男 □女 年 龄 血压 / mmHg 身 高 体重 体重指数 联系电话 日常饮酒量□不饮酒 □少量 □中量 □大量 是否每天吸烟>1支□是□否 连续吸烟≥1年□是□否 职业类型□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他(无职业者、退休) 平均每天睡眠时间□7小时以下□7-8小时□8小时以上 平均每天户外运动时间□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上 家族病史 □高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 □结核 □高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫 □其他_____________________________________ 个人病史 □高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 □结核 □高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫 □其他_____________________________________ 药物过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他________________ 中医体质分类与判定表 平和型体质(A)原始分 转化分(原始分/32)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您说话的声音柔弱无力吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您比一般人受不了寒凉(冬天冷和夏天空调)吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易失眠(没有很好的失眠质量)吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您容易忘事(健忘)吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 气虚型体质(B)原始分 转化分(原始分/32)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您喜欢安静,懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 阳虚型体质(C)原始分 转化分(原始分/28)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您手脚发凉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比一般人受不了寒凉(冬天冷和夏天空调)吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比别人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您受凉或者吃喝凉东西后,容易拉肚子(腹泻)吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 阴虚型体质(D)原始分 转化分(原始分/32)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感到手心脚心发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感觉身体、脸上发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的皮肤或者口唇干吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的口唇颜色比一般人红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易便秘或者大便干燥吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您面部两颧潮红或者偏红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的眼睛感到干涩吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到口干咽燥,总想喝水吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 痰湿型体质(E)原始分 转化分(原始分/32)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感到胸闷或者腹部胀满吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的腹部肥满松软吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您有额头部油脂分泌过多的显现吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您上眼脸比别人肿(或者有轻微隆起现象)吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您嘴里有黏黏的感觉嘛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您平视痰多,特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 湿热型体质(F)原始分 转化分(原始分/28)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易生痤疮或疮疖吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到口苦或者口里有异味吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您小便时尿道有发热感,尿色浓(深)吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您带下色黄(白带颜色发黄)吗(限女性回答) 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的阴囊部位潮湿吗(限男性回答) 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 血瘀型体质(G)原始分 转化分(原始分/28)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您两颧部有细微红丝吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您身体上有那里疼痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的面色晦暗或容易出现褐斑吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易有黑眼圈吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您口唇颜色偏黯吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易忘事吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 气郁型体质(H)原始分 转化分(原始分/28)100 根据近一年的体验和感,觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感觉到闷闷不乐,情绪低沉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易精神紧张、焦虑不安吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您多愁善感、感情脆弱吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您咽部有异物感,且吐之不出,咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 特禀型体质(I)原始分 转化分(原始分/2

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