LCP治疗Pilon骨折的回顾性临床研究|临床回顾性研究

来源:心得体会范文 发布时间:2019-06-13 点击:

  【摘要】 目的:通过比较锁定加压钢板(LCP)与胫骨远端端解剖板治疗Ruedi AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折,回顾性评价锁定加压钢板(LCP)的临床效果。方法:2008年9月-2011年9月对86例Ruedi AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折患者资料回顾性分析,根据内固定方式分为两组,LCP组(A组)46例和胫骨远端端解剖板组(B组)40例,对两组患者的手术时间、骨折愈合时间、骨折愈合率、踝关节功能优良率及术后并发症等进行比较分析。结果:A组和B组平均手术时间分别为(100.6±12.3)min、(115.2±15.6)min,比较差异有统计学意义(P50岁10例;Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型20例,Ⅲ型26例。B组(胫骨远端端解剖板组)40例,男26例,女14例,年龄19~67岁,19~35岁18例,36~50岁15例,>50岁7例;Ruedi-All-gower分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型21例。两组患者年龄、性别、体重、分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  1.2 方法
  1.2.1 术前处理 所有患者入院后即刻行跟骨牵引,术前常规拍摄踝关节正侧位X线片,胫腓骨正侧位片,踝关节CT及三维重建,观察骨折及踝关节情况。患肢给予消肿治疗,待肿胀消退后手术,根据软组织损伤情况及骨折分型决定手术方案。
  1.2.2 显露及腓骨远端骨折固定 采用腰硬联合麻醉。首先取腓骨下端后外侧切口,腓骨要求解剖复位,复位后采用1/3管形钢板或腓骨远端解剖型钢板内固定,恢复小腿长度及支撑的作用。采用胫骨远端前外侧弧形切口,近端位于胫骨后缘向远端弯向内踝前侧,下缘超过胫距关节,保证与腓骨切口之间有6~7 cm的距离。纵行切开胫距关节囊,有限剥离,保护骨块血运,尽量保护好隐神经及大隐静脉,显露胫骨下端骨折[2]。
  1.2.3 A组 切口长约6~8 cm,参照距骨上关节面整复胫骨下关节面,重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块,关节面平整为关键。以克氏针临时固定,有骨缺损者行自体髂骨或同种异体骨植骨。C臂机确认骨折对位对线满意,踝关节间隙恢复正常后,将LCP沿着胫骨外侧皮质滑动插入,特别注意保护在近踝关节处穿过手术切口的腓神经浅支[3]。在C臂机引导下拧入螺钉,避免螺钉及克氏针进入关节腔,克氏针根据骨折稳定情况决定是否留置。
  1.2.4 B组 切口长约12~18 cm,同上述方法复位及克氏针临时固定后,将胫骨远端端解剖板置于胫骨远端外侧,在C臂机引导下拧入普通螺钉固定,远端平行关节间隙方向拧入长度合适的松质骨螺钉。C型臂透视确认骨折复位程度及螺钉长度,被动活动踝关节满意后,修复关节囊,逐层关闭手术切口,术区放引流管,如骨折粉碎严重,内固定欠牢靠,需辅助石膏外固定3~4周。
  1.2.5 术后处理 术后应用药物积极消肿及预防感染。防止下肢深静脉血栓形成,1~2 d内拔除引流管,术后第1天即可行足趾及膝关节伸屈锻炼,逐步增加踝关节活动度,防止关节僵硬。6~12周后摄X线片,根据骨折情况和固定的质量,部分负重练习。待X线片示骨折完全愈合以后完全负重。
  1.4 疗效判定标准 踝关节功能参照Mazur评价标准[4]。
  2 结果
  3 讨论
  3.1 手术时机 Ruedi AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折为高能量损伤,均伴有不同程度软组织损伤,均应避免在软组织的急性损伤期施行手术,术前行跟骨牵引、外固定支架固定等措施稳定骨折端[5]。一般伤后7~10 d,肿胀消退,皮肤出现褶皱,软组织情况许可,择期手术,能有效地降低手术风险,提高骨折治疗效果[6]。
  3.2 解剖型钢板特点 解剖型钢板固定治疗Pilon骨折可以达到一个相对坚强的固定,其稳定性依赖于骨及接骨板之间的摩擦力,使患者在术后早期进行无痛功能锻炼,避免因长期制动带来的关节僵硬。但需要大面积显露,手术创伤大,对骨折端的血运破坏大,暴露时间长,且内固定本身还需占据有限的软组织空间,故易造成皮肤坏死、切口闭合困难、内固定物外露、骨质外露、骨不连和感染等并发症,而这些并发症的发生往往使患者术后早期无法进行无痛功能锻炼,最终导致关节僵硬。
  3.3 LCP特点 锁定加压接骨板(locking-compression plate,LCP)又称自锁钢板,锁定螺钉和接骨板融为一体,形成了稳定的内固定支架,有效地防止螺钉松动退出,可保持复位后的骨折块位置[7]。无需剥离骨膜,减少了接骨板与骨面间的压力接触,更符合微创原则。接骨板近端使用LCP系统结合孔,可在内固定支架固定的同时使接骨板产生轴向加压,还可以使用拉力螺钉进行骨折的间接复位。远端螺钉能够提供更强的把持力和支撑力,使骨折块达到最大程度稳定。LCP固定治疗Pilon骨折达到了“3P”生物学原则的要求,即保持(preserve)骨和软组织的血液供应、实行(per-form)关节面的解剖复位、提供(provide)踝关节早期活动的内固定[8]。   3.4 经验体会 本研究结果表明,A组优良率高达95.7%,明显高于B组。笔者认为:(1)术中应遵循CO原则即生物固定原则,应注意保护骨和软组织活力通过皮下隧道穿入钢板,尽量保留骨膜,减少骨折不愈合几率[9]。(2)术中充分利用C臂机观察位置及长度,防止螺钉进入关节腔,螺钉的长度要合适,不能过短,过短的螺钉会使骨折块无法得到有效支撑及固定而使内固定失败。(3)对于粉碎性骨折造成的局部骨缺损,伴有关节面塌陷、局部骨量下降,螺钉把持力不够,应积极采取植骨手段,防止骨丢失而造成的延迟愈合及内固定物失效;吴富章等认为全层髂骨块髓内植骨为复位的关节面提供最大程度的承托力,植骨为关节处骨块提供机械支持,增加内固定的稳定性,降低骨不愈合的发生,阻止骨折的后期再移位[10]。(4)积极术后功能练习,制定个体化的功能锻炼计划,可降低踝关节活动受限范围,有利于关节功能的恢复。(5)早期避免负重,待骨折端骨痂生长良好后,逐渐负重锻炼,一般在术后8~12周。过早负重势必会使骨折的整复前功尽弃。
  3.5 并发症分析 本研究中伤口局部皮肤坏死2例:(1)骨折愈严重软组织感染发生率愈高。这可能与骨折的类型及合并软组织损伤的程度相关。(2)手术入路对皮肤软组织的血液供应是潜在的医源性损伤[11]。本次研究LCP组皮肤坏死2例,行VSD术加游离植皮术愈合,未再出现皮肤坏死。(3)患者是否适合切开内固定,以及手术时机、手术入路应该认真选择。(4)有学者认为并发症发生率与骨折类型、软组织损伤和治疗方法有关[9,12]。这可能是骨折粉碎关节面嵌压严重,难于达到解剖复位,后期关节软骨坏死,形成创伤性关节炎。
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  (收稿日期:2013-04-27) (本文编辑:欧丽)

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